Galimi sprendimai, jei draudimas neapmoka reikalingos paslaugos

Kiekvienam, norinčiam būti tikram, kad svarbi gydymo paslauga bus apmokėta draudimo, reikia įsigilinti į savo sveikatos draudimo taisykles. Gerai žinoti, ką apmoka jūsų planas, kokias alternatyvas siūlo jūsų gydymo įstaiga, ir kuo anksčiau, dar prieš atliekant procedūrą, viską aptarti su gydytoju.

Kaip sveikatos draudimas apibrėžia apmokamą gydymą

Nors galime manyti, kad jei gydytojas paskiria tam tikrą tyrimą ar gydymą – draudimas tikrai jį kompensuos, taip yra toli gražu ne visada. Draudimo bendrovės bazuojasi į standartines praktikas, todėl svarbu suprasti, kada ir kokiomis išimtimis galima pasinaudoti. Gydytojai, dirbdami su įvairiais pacientais, dažnai nesigilina į kiekvieno konkrečius draudimo planus, todėl atsakomybė išsiaiškinti sąlygas tenka jums patiems.

Kas pasikeitė įsigaliojus naujoms draudimo taisyklėms

Įsigaliojus svarbioms sveikatos draudimo reformoms, daug kas persitvarkė – ypač individualiuose ir mažų grupių draudimo planuose. Taip, pavyzdžiui, panaikintos laukimo laikotarpio ir išimčių taisyklės tiems, kas serga lėtinėmis ligomis. Tačiau kai kurių senesnių draudimo planų šios pataisos nepalietė.

Be to, visi nauji ir dauguma senų planų turi nemokamai apmokėti esmines profilaktines paslaugas be papildomų mokesčių. Nesvarbu, ar esate apdraustas didelėje įmonėje, ar turite asmeninį draudimą – draudimo bendrovė negali taikyti gyvybės trukmės išmokų ribojimų būtiniausioms sveikatos paslaugoms. Vis dėlto nė viena draudimo sutartis nepadengia visko – atmetimai, prašant kompensacijos, būna dažni, o kiekvienam tenka pačiam stebėti savo plano sąlygas bei žinoti, kaip elgtis, jei paslauga nėra kompensuojama.

Ką daryti, jei paslauga ar tyrimas neapmokamas

• Domėkitės alternatyvomis. Kartais draudimas neapmoka konkretaus vaisto, tačiau apmoka kitus analogus. Pasitarkite su gydytoju, ar galite keisti gydymą.
• Pasitikrinkite dėl išankstinio leidimo. Jei draudimas reikalauja išankstinės autorizacijos paslaugoms, tą būtina padaryti prieš atliekant tyrimą ar procedūrą. Kitaip išlaidos kris ant jūsų pečių.
• Kreipkitės į gydymo įstaigą dėl nuolaidos. Jei tenka viską mokėti patiems, susisiekite ne su mediku, o su administratoriumi ar socialiniu darbuotoju – dažnai galima susitarti dėl palankesnių kainų ar mokėjimo išdėstymo.
• Pateikite apeliaciją savo draudikui. Sužinokite rekomenduojamų paslaugų kodus ir būtinai kreipkitės dėl sprendimo keitimo – naujesniuose draudimo planuose šis kelias visada galimas.
• Kreipkitės į valstybės draudimo priežiūrą. Jei jūsų draudimas nėra savarankiškai valdomas, galite gauti pagalbą iš atitinkamos institucijos. Kartais jų įsikišimas padeda išspręsti ginčus dėl paslaugų apmokėjimo teisėtumo.
• Išnagrinėkite galimybes dalyvauti klinikiniuose tyrimuose. Kai kurių klinikinių tyrimų rėmėjai apmoka tyrimus, gydymus ar kitas paslaugas. Draudikai negali riboti būtinųjų paslaugų, jei dalyvaujate tyrime, tačiau išlikite budrūs dėl konkrečių išimčių.
• Gaukite antrą nuomonę. Kitas gydytojas gali pasiūlyti kitas alternatyvas arba patvirtinti pirmojo rekomendacijas.
• Siūlykite mokėjimo grafiką. Kai gydymas būtinas, bet draudimas jo neapmoka, aptarkite galimybę išskaidyti mokėjimus – dažnai įstaigos sutinka ieškoti kompromiso.

Ką svarbu žinoti apie „padengimą“

Svarbu nepamiršti, kad „apmokėta“ nereiškia visiškai nemokama. Net jei jūsų planas padengia paslaugą, galite būti įpareigoti sumokėti visą sumą iki tol, kol nesukaupiate metinės franšizės. Todėl iš anksto pasitikrinkite, ką realiai atlygins draudimas.

Kaip pasiruošti – patarimai, kad netikėtumų būtų mažiau

Didžioji dalis sveikatos draudimo planų užtikrina pagrindines medicinines paslaugas, tačiau gali pasitaikyti atvejų, kai gydytojas rekomenduoja tai, ko draudikas neapmoka. Tokiais atvejais verta kalbėtis su gydytoju apie galimas alternatyvas, ieškoti variantų ir, esant poreikiui, pasinaudoti apeliacijos procedūromis.

Kuo detaliau pažinsite savo sveikatos draudimą ir jo taisykles – tuo mažesnė tikimybė, kad liksite nustebinti atmesta kompensacija. Prieš bet kokį svarbesnį tyrimą ar gydymą iš anksto pasitarkite tiek su savo draudiku, tiek su gydytoju – taip sumažinsite riziką patirti papildomas išlaidas ir viską išspręsite be streso.

Nebijokite teirautis, ar yra kitas gydymo būdas, kurį padengtų jūsų draudimo planas. Jei paslaugų finansavimas užginčijamas – žinokite, kad turite teisę apskųsti sprendimą, ir jūsų pastangos gali pasiteisinti.