Kodėl negalite naudoti vaistų nuolaidų kuponų su „Medicare“ D dalimi

Pastaraisiais metais vyresnio amžiaus žmonės nuolat ieško būdų, kaip pigiau įsigyti receptinius vaistus. Nenuostabu – vaistams tenka reikšminga dalis jų išlaidų. Pavyzdžiui, 2017 m. receptinių vaistų išlaidos sudarė apie 100 milijardų dolerių (14 % visų išlaidų), o tai dvigubai daugiau nei 2007 m. Daugelis žmonių, ypač turintys ribotas pajamas, ieško optimaliausių sprendimų – net ir naudojant nuolaidų kuponus.

Vaistų nuolaidų kuponai ir valstybinės programos

Nors vaistų gamintojai dažnai siūlo įvairių vaistų nuolaidų ar kompensavimo kuponus, jų panaudojimas medicininėse programose ne visada paprastas. Kuponų pasinaudojimo galimybės tam tikrose draudimo planuose yra ribojamos ir netgi visiškai draudžiamos. Tai lemia teisės aktai, siekiantys užtikrinti, kad valstybės draudimas nepatirtų perteklinių išlaidų dėl galimo pacientų skatinimo rinktis brangius vaistus.

Kodėl kuponų negalima derinti su Part D vaistų planu

Dėl teisinių reikalavimų farmacinėms įmonėms draudžiama finansuoti pacientų įsigyjamus vaistus, jei šių pirkimui taikoma valstybės remiama draudimo programa. Tokie ribojimai įteisinti dar 1972 metų pataisose, kurios apima ir vadinamąjį antikorupcinį įstatymą. Tai reiškia, kad gamintojai negali suteikti jokio materialinio pranašumo pacientams, kurie už vaistus moka iš valstybės skirtų lėšų. Tokie kuponai ar nuolaidos priskiriami prie neleistinų paskatų.

Papildomai, vaistų nuolaidos dažniausiai pritaikomos naujesniems ir brangesniems vaistams, tad pastarieji sudaro didžiausią dalį išlaidų. Tokie kuponai dažnai galioja ribotą laiką arba turi metines lubas, o pasibaigus jų galiojimui visa likusi kaina tenka jums ir draudimui. Šių taisyklių tikslas – užtikrinti, kad valstybės draudimas būtų naudojamas efektyviai, o sistemiškos piktnaudžiavimo galimybės būtų kuo mažesnės.

Vaistinių informacija ir „gag“ taisyklės

Visiems įprasta, kad nuolaidų kuponais galima pasinaudoti savarankiškai – t.y. mokant už vaistus iš savo kišenės. Tačiau naudojantis draudimo planu (pavyzdžiui, Part D), jų taikyti negalima. Tai sukelia painiavą – kada apsimoka mokėti pačiam, o kada pasikliauti draudimu?

Šią painiavą kartais apsunkina vaistinių veiklos taisyklės, kurios draudžia farmacininkams informuoti klientus apie pigesnius alternatyvius variantus. Šios taisyklės, dar vadinamos „gag“ susitarimais, buvo taikomos daugelyje sutarčių su tarpininkais – vaistinių išlaidų valdymo bendrovėmis. Tarpininkai tvarko nuolaidas, derasi su gamintojais bei apdoroja vaistų kompensavimo paraiškas. Jų tikslas – maksimizuoti pelną, todėl apie alternatyvas neretai nutylima.

Laimei, kai kurios valstijos apribojo tokias praktikas, o kai kurios visiškai uždraudė. Pastaraisiais metais priimti nauji įstatymai leidžia klientams sulaukti daugiau skaidrumo – tai ypač pagerino situaciją tiems, kurie naudojasi medicininiais vaistų planais.

Kaip pasirinkti: mokėti pačiam ar naudotis kompensacija?

Sunku pasakyti, kurį variantą rinktis – mokėti savarankiškai naudojantis nuolaidų kuponu ar apsimoka pasinaudoti valstybės draudimu. Pagal sveikatos draudimo taisykles farmacininkai privalo pasitelkti jūsų draudimą, nebent aiškiai nuspręsit, kad norite susimokėti patys. Tokiose situacijose patariama pasikalbėti su vaistininku – jis gali padėti apsiskaičiuoti, kuri alternatyva jums išeis pigiau.

• Jei prieš tai išbandėte ekonomiškesnius gydymo būdus, bet jie nebuvo veiksmingi, galite svarstyti vaistus, kurių jūsų draudimas nekompensuoja. Tik pravartu įvertinti, kad vėliau nuolaidų kuponai gali nebegalioti, o jums liks visa našta.
• Aukštas metinis draudimo atskaitymas (deductible) taip pat gali lemti, kad pigiau mokėti savarankiškai. Pavyzdžiui, jei nežadate per metus išleisti daugiau, nei nustatyta atskaitymo suma, nuo kurios pradeda veikti draudimo kompensacija, nuolaidos kuponas gali būti produktyvus sprendimas.
• Reikšmingas aspektas yra vadinamoji „kompensacijos duobė“ (angl. donut hole). Kai per metus vaistams išleidžiate daugiau nei tam tikrą sumą (pvz., 2024-aisiais – 5 030 eurų), kompensacijos dalis sumažėja, o jums tenka didesnė išlaidų našta. Tokiu atveju nuolaidų kuponas gali tapti naudingas.
• Įsigaliojus naujam reglamentavimui, 2025 metais numatyta maksimali metinė savų lėšų riba – ne daugiau kaip 2 000 eurų už vaistų kompensaciją (netaikoma mėnesinėms įmokoms ar atskaitymams). Tokiais atvejais dažniau verta pasinaudoti draudimo planu, jei jis yra palankus.
• Jei jūsų draudimo planas pakeitė nuostatas ir nebekompensuoja buvusių vaistų – svarstykite galimybę laikinai naudotis kuponais, iki turėsite galimybę pakeisti draudimo planą per kasmetinį atnaujinimo laikotarpį.

Nors negalite derinti nuolaidų kuponų su Part D vaistų kompensacija, niekas netrukdo rinktis – kuri alternatyva jums finansiškai palankesnė. Jei nesate tikri, ką daryti – visada verta pasikonsultuoti su vaistininku. Dėl vis labiau atšaukiamų „gag“ taisyklių vartotojai gali tikėtis aiškesnės informacijos ir daugiau pasirinkimo.