Bronzinio, sidabrinio, auksinio ir platininio lygmens sveikatos draudimo planai

Renkantis individualų ar mažos grupės sveikatos draudimą, dažnai susiduriama su metalų lygių sistema. Ši sistema buvo įdiegta sveikatos tobulinimo reformos (vadinamo įstatymo, priimto 2014-aisiais) ir padeda suprasti, kokiu mastu draudimas padengia jūsų gydymo išlaidas. Nuo tada visi individualūs ir mažų grupių health draudimo planai yra priskirti vienai iš keturių kategorijų: bronzos, sidabro, aukso arba platinos (išskyrus atskirus katastrofinius planus).

Kaip veikia metalų lygiai

Metalų lygiai iš esmės parodo, kokią dalį jūsų gydymo sąnaudų vidutiniškai apmoka draudimas. Tai vadinama aktuariuoju vertinimu – procentinė išraiška, kuri leidžia palyginti skirtingus draudimo planus.

Visi tos pačios kategorijos planai turi panašią aktuarinę vertę, nors gali svyruoti keliais procentiniais punktais. Tai palengvina sprendimą, kuris planas geriausiai atitiks jūsų finansinius lūkesčius ir sveikatos poreikius.

Kas yra aktuarinė vertė?

Aktaurinė vertė rodo, kokią dalį bendrų sveikatos priežiūros išlaidų padengs draudimas visų apdraustųjų mastu. Pavyzdžiui, jeigu planas turi 60 % vertę, draudimas vidutiniškai padengs 60 % jūsų išlaidų, o likusius 40 % turėsite padengti jūs – tam bus taikomos išmokos, franšizės, dalyvavimo mokestis (coinsurance) ir panašiai.

Ši procentinė dalis apskaičiuojama remiantis visų apdraustųjų grupe, o ne konkretaus asmens išlaidomis. Taigi, vienų metų pabaigoje bendrai visiems plano dalyviams draudimas bus sumokėjęs tikėtiną dalį visų suteiktų paslaugų kainos.

Kaip realybėje atrodo aktuarinė vertė?

Skirtingų žmonių patirtis gali būti labai skirtinga – vieniems metų bėgyje draudimas apmokės tik nedidelę dalį ar net nieko, ypač jei gydėtės mažai, o kiti gaus daug didesnę paramą dėl sunkių ligų ar didelių gydymo išlaidų. Tačiau visų draudimo plano dalyvių išlaidas sudėjus, vidutiniškai draudikas padengs tiek, kiek numatyta jo lygio aktuarinėje vertėje.

Pavyzdžiui, žmogus su auksiniu planu (80 % vertė) gali per metus naudotis pagalba tik kartą – tada už paslaugą teks mokėti pačiam (ypač jei ta paslauga įskaičiuojama į franšizę). Tačiau susirgus rimčiau, kai išlaidos siekia dešimtis ar net šimtus tūkstančių, didžiąją dalį sumos padengs draudimas – žmogui liks tik atitinkama maksimali suma, o visa kita apmokės draudimo bendrovė.

Be to, yra paslaugų, kurias draudimas apmoka visą kainą – pavyzdžiui, prevencinės apžiūros ar kontracepcija.

Metalų lygiai ir jų reikšmė

• Bronzos lygio planai: apmoka apie 60 % gydymo kainos.
• Sidabro lygio planai: apmoka apie 70 % (kai kuriems gavėjams, kurie atitinka papildomas finansines paramos sąlygas, ši dalis gali būti dar didesnė – net viršyti aukso ar platinos lygį).
• Aukso lygio planai: apmoka apie 80 % visų gydymo išlaidų.
• Platinos lygio planai: dengiama apie 90 % sąnaudų.

Tokia sistema leidžia nesigilinant į aktuarinės vertės techninius niuansus greičiau suprasti, kad, tarkime, aukso planas suteiks daugiau apsaugos už bronzos planą. Tačiau labai svarbu įvertinti kiekvieno plano detales, nes, pavyzdžiui, kai kuriems sidabro planų gavėjams jie gali teikti tokį pat ar net didesnį padengimą kaip aukščiausio lygio draudimai dėl papildomų valstybės subsidijų.

Kaip pasirinkti tinkamiausią planą?

Kiekvienas lygis turi savų privalumų ir trūkumų. Bronzos plano įmokos paprastai pačios mažiausios, bet išlaidos gydymui dažniausiai bus didesnės, nes dalis sąnaudų, kurių nedengia draudėjas, tenka jums. Tuo tarpu aukso ar platinos planai apmoka didesnę dalį gydymo išlaidų, bet jų mėnesinės įmokos – aukštesnės.

Sidabro planai išsiskiria tuo, kad juos pasirinkusiems ir atitinkantiems specialius kriterijus žmonėms valstybė kompensuoja dalį skirtingų mokesčių ir sumažina jūsų finansinę naštą – tokiais atvejais sidabrinis planas gali būti net pranašesnis už aukso arba platinos planą.

Kai kuriose vietovėse, priklausomai nuo draudimo rinkos ypatybių, aukso planai gali būti pigesni už sidabro planus. Taip yra todėl, kad draudimo bendrovės, netekusios valstybės paramos už tam tikras kompensacijos priemones, dažnai jas įskaičiuoja į sidabro planų kainą, todėl jos gali išsipūsti. Tokiu atveju subsidijos taip pat padidėja ir metalų lygių kainos nebūtinai atitinka įprastus dėsningumus.

Išsirinkdami planą, pagalvokite, kiek galite sau leisti mokėti kas mėnesį ir kiek būtumėte pasiruošę padengti patys, jei prireiktų gydymo. Jei turite teisę į valstybės subsidijas, įvertinkite jų įtaką galimam planų pasirinkimui.

Į ką dar verta atkreipti dėmesį?

Nors visų to paties metalo lygio planų aktuarinė vertė panaši, planai gali skirtis kitais aspektais. Rinkitės ne tik pagal lygį, bet ir pagal šias savybes:

• Franšizė ir jūsų dalis (coinsurance): vienas planas gali turėti mažesnę franšizę, bet didesnę mokamą dalį už kiekvieną paslaugą.
• Sveikatos paslaugų tinklas: ar visi jūsų gydytojai dirba jums priimtinoje gydymo įstaigoje, o pasirinkus planą turėsite pakankamai pasirinkimų?
• Vaistų kompensavimo sąrašas: skiriasi vaistų, kuriuos apmoka draudimas, sąrašas. Jeigu vartojate specifinius medikamentus, pasitikrinkite, kuriame plane jie įtraukti.
• Plano tipas: kai kurios rūšys (HMO, EPO) nedengia apsilankymų pas gydytojus ar gydymo įstaigose už plano ribų, o PPO ar POS gali leisti gydytis plačiau, bet dažnai kainuoja daugiau ir apmoka mažesnę dalį.
• Kokybės ir klientų atsiliepimų vertinimai, maksimali galima jūsų metinių išlaidų suma.
• Galimybė kaupti pinigus sveikatos taupomojoje sąskaitoje (jei planas atitinka aukštos savanoriškos franšizės reikalavimus).

Svarbiausi niuansai

Metalų lygių sistema buvo sukurta tam, kad apdraustieji lengviau susigaudytų, kiek išlaidų kompensuos draudimas ir kaip pasirinkti pagal savo situaciją. Bronzos, sidabro, aukso bei platinos lygio planai skiriasi tuo, kokią procentinę dalį bendrų gydymo išlaidų padengs draudimas bendroje grupėje – atitinkamai apie 60, 70, 80 ir 90 procentų.

Kai kuriais atvejais, ypač turint papildomas subsidijas, sidabro planas gali virsti iš esmės aukštesnės kategorijos draudimu už mažesnę kainą. Todėl nevisada verta rinktis vien pagal metalų lygį – svarbu įsigilinti į konkretaus plano sąlygas, paslaugų spektrą, įmokų, išmokų ir asmeninių poreikių santykį.

Ką reikėtų prisiminti rinkiantis draudimą

Ne visada brangiausi ar aukščiausio lygio planai – geriausias pasirinkimas. Analizuokite savo situaciją: kiek dažnai naudojatės sveikatos priežiūros paslaugomis, ar svarbus laisvas gydytojų pasirinkimas, ar pirmenybę teikiate mažesnei franšizei, ar žemesnėms mėnesinėms įmokoms. Taip pat įvertinkite, kokių papildomų privilegijų ar paramos galite gauti pagal savo pajamas. Tik nuodugniai išnagrinėję visus pasiūlymus, rasite savo poreikius geriausiai atitinkantį draudimą.