Sveikatos priežiūros bendruomenių apžvalga

Sveikatos priežiūros išlaidų dalijimosi bendrijos (HCSM) – tai programos, kurios vienija asmenis, turinčius bendrų religinių ar etinių įsitikinimų, ir leidžia jiems bendrai padengti medicinines išlaidas per reguliarias įmokas. Šioms bendrijoms svarbiausia bendruomeniškumas ir pasitikėjimas, jie veikia kaip savanoriški susitarimai, o ne kaip tradiciniai draudimo planai.

Kaip veikia sveikatos išlaidų dalijimosi bendrijos

Nariai paprastai moka fiksuotas mėnesines įmokas; šios lėšos arba sujungiamos į bendrą fondą, iš kurio dengiamos narių medicininės išlaidos, arba tiesiogiai siunčiamos kitiems bendrijos nariams, kurie patyrė sveikatos išlaidų. Tačiau, skirtingai nuo sveikatos draudimo, tokie susitarimai neįpareigoja bendrijos kompensuoti medicininių sąskaitų ir dažnai iš anksto pabrėžia, kad padengimas nėra garantuotas.

Daugelis šių bendruomenių kyla iš mažų religinę gyvenimo viziją puoselėjančių bendruomenių, bet didžioji dalis narių priklauso kelioms plačiai žinomoms organizacijoms, vienijančioms šimtus tūkstančių dalyvių. Bendrijų veiklos principai grindžiami tikėjimu, abipuse pagalba ir narių įsipareigojimais elgtis pagal tam tikrus etinius ar religinius reikalavimus.

Bendrijų teisinis statusas ir reguliavimas

Šios programos nėra priskiriamos sveikatos draudimui, todėl joms netaikomi įprasti draudimo įstatymai. Daugelyje šalių HCSM išimtys aiškiai įtvirtintos teisės aktuose – tai reiškia, kad dalies reguliavimo, taikomo draudimo bendrovėms, jos išvengia. Jei nariams iškyla sunkumų dėl kompensavimo ar aprūpinimo, valstybinės institucijos paprastai negali padėti, nes nariai neįgyja jokių garantijų, būdingų draudimo polisams.

Nors šios programos dažnai registruotos kaip labdaros organizacijos ir yra prižiūrimos mokesčių inspekcijų ar tam tikrų teisinę priežiūrą atliekančių institucijų, jų veiklai būdingas savanoriškumas ir vidaus taisyklės. HCSM sąlygose aiškiai nurodoma, kad jos neprivalo padengti visų nariams patirtų išlaidų, o nariai privalo pirmiau ieškoti kitų kompensavimo priemonių – kreiptis dėl nuolaidų gydymo įstaigose ar siekti paramos labdaros tvarka prieš pateikdami išlaidų padengimo prašymą bendrijai.

Ką reikėtų žinoti prieš pasirenkant HCSM narystę

• HCSM planai nėra lygiaverčiai sveikatos draudimui ir neužtikrina tų pačių apsaugų: neapima būtinųjų sveikatos paslaugų paketo, gali netaikyti jokių garantijų dėl jau esančių ligų padengimo, o kompensuojamų išlaidų sumos paprastai apribojamos per metus arba visą narystės laikotarpį.
• Šios organizacijos dažnai reikalauja narių vadovautis tam tikra gyvenimo etika – nevartoti kvaišalų, alkoholio, nesant susituokus – o dėl šių reikalavimų tarp narių dažniausiai vyrauja bendruomeniškas, sveikatai palankesnis gyvenimo būdas.
• Jei sveikatos priežiūros išlaidos viršija nustatytas ribas arba neįtrauktos į dalijimosi aprėptį, papildomas išlaidas teks dengti pačiam nariui.
• Bendrijos neįsipareigoja padengti tam tikrų išlaidų, susijusių su draudžiamu ar religijai prieštaraujančiu elgesiu, tad, pavyzdžiui, gydymas dėl priklausomybių ar su nėštumu nesusituokus gali būti nepadengtas.
• Dalis HCSM taiko gydymo įstaigų tinklus: jei pasirenkamas gydytojas ar ligoninė už šių ribų, nariui gali tekti padengti didesnes dalį išlaidų savarankiškai.

HCSM ir pagrindinių sveikatos draudimo reikalavimų skirtumai

Šios bendrijos nesiūlo to, kas įprasta pagal įstatymo numatytą sveikatos draudimą – jų nariai nepatenka į draudiminių minimalios aprėpties apibrėžimą. Dėl to, jei HCSM nario narystė baigtųsi ar jam tektų svarbus gyvenimo pokytis, dažnu atveju nėra išskirtinės galimybės skubiai keisti draudimo plano. Tokiais atvejais dažniausiai galima prisijungti prie naujo draudimo tik kasmetinės atviros registracijos laikotarpiu, laukimo laikotarpis gali užsitęsti iki kelių mėnesių.

Kas lėmė augančią HCSM populiarumą?

Narių skaičius šioms bendrijoms itin išaugo pastaraisiais metais – nuo mažiau nei 200 tūkst. 2010-aisiais iki beveik 1,7 mln. 2021 m. Augimą paskatino ir siekis vengti standartinių draudimo planų, dengiančių tam tikras religijai prieštaraujančias paslaugas, taip pat – mažesni mėnesiniai įnašai, palyginti su įprastu draudimu neturintiems teisės į draudimo įmokų kompensacijas.

Dėl įstatymų, suteikiančių platesnius draudimo įmokų kompensacijų prieinamumo kriterijus, kai kuriems asmenims tapo lengviau gauti paramą draudimui įsigyti. Tai ypač svarbu tiems, kurie iki šiol rinkosi HCSM dėl kainos – dabar jiems verta naujai pasitikrinti kompensacijų galimybes įsigyjant standartinį sveikatos draudimą.

Trumpa santrauka

Sveikatos išlaidų dalijimosi bendrijos padeda nariams kolektyviai dengti gydymo išlaidas, tačiau jos neturi privalomosios draudimo statuso ir nepaklūsta draudimo reguliavimui. Tokios programos gali būti pigesnės tiems, kurie negauna draudimo kompensacijų, tačiau patikimumas ir teikiama apsauga yra riboti – dažnai neatitinka būtinųjų sveikatos paslaugų reikalavimų, apribojamas padengimo mastas, nėra įsipareigojimo padengti jau esančių sveikatos būklių ar garantuoto valstybės tarpininkavimo ginčuose.

Prieš apsisprendžiant atsisakyti įprasto draudimo ir rinktis HCSM, svarbu įvertinti tiek savo sveikatos poreikius, tiek rizikas, nes šie planai gali atrodyti patrauklus kainos požiūriu, tačiau ne visada užtikrina pakankamą finansinę apsaugą netikėtų ligų ar traumų atveju.