Kaip DRG nustato ligoninės gaunamą apmokėjimą

Ligoninės dažnai gauna apmokėjimą už pacientų gydymą pagal vadinamąją diagnozės atitikties grupės (angl. DRG) sistemą. Ši schema plačiai taikoma privalomojo sveikatos draudimo lėšomis apmokant stacionarines paslaugas ir kai kurių privačių draudikų sistemose. Kaip ši sistema veikia, kaip pagal ją nustatoma, kokią sumą gauna gydymo įstaiga – panagrinėsime detaliau.

Kaip veikia DRG sistema

Kai pacientas guldomas į ligoninę, jam išrašius, ligoninė paskiria konkrečią DRG pagal tai, kokia diagnozė nustatyta ir kokio gydymo reikėjo per visą stacionarinį gydymą. Už kiekvieną išrašytą DRG ligoninė gauna fiksuotą sumą, nepriklausomai nuo to, kiek realiai išleido šiam pacientui gydyti.

Jei gydymo paslaugų savikaina mažesnė už DRG numatytą išmoką – įstaiga gauna pelno. Jeigu gydymo išlaidos viršija šią sumą, ligoninė patiria nuostolį.

Ką reiškia DRG?

DRG trumpinys žymi „diagnozės atitikties grupę“. Ši sistema skirta rūšiuoti pacientus pagal diagnozes ir gydymo sudėtingumą, kad už gydymą būtų mokamos atitinkamos sumos. Kiekvienai grupei priskiriamas santykinis svoris, kuris nusako, kiek vidutiniškai išteklių reikia gydyti tokį pacientą. Kuo didesnis svoris – tuo brangesnis gydymas.

DRG pritaikyta vertinti ir atskirus atvejus, ir visą ligoninės pacientų spektrą – nuo paprastesnių iki labai sudėtingų, brangaus gydymo reikalaujančių atvejų, pavyzdžiui, organų transplantacijų.

Kaip apskaičiuojama, kiek gauna ligoninė?

Apmokėjimo už gydymą suma priklauso nuo dviejų pagrindinių parametrų: priskirtos DRG svorio ir ligoninės bazinio įkainio. DRG svoris atspindi gydymo išteklius; vidutinis svoris – 1,0, o paprastesniems atvejams taikomas mažesnis, sudėtingesniems – aukštesnis.

Bazinį įkainį kiekviena ligoninė turi savo – jis priklauso nuo regiono, personalo atlyginimų, ligoninės specifikos (ar ji universitetinė, ar kaimiškoje vietovėje ir pan.). Beje, net tame pačiame regione ligoninės gali gauti skirtingus įkainius dėl darbo užmokesčio, būtinų resursų kainų ir kitų veiksnių.

Mokėtina suma apskaičiuojama taip: bazinis įkainis padauginamas iš DRG santykinio svorio. Pavyzdžiui, jei ligoninės bazinis įkainis siekia 6000 eurų, o DRG svoris yra 1,3, bendra suma būtų 7800 eurų.

Kodėl baziniai įkainiai skiriasi?

Bazinis įkainis sudarytas iš dviejų dalių: darbo užmokesčio komponento ir nedarbo komponento. Abu parametrai koreguojami atsižvelgiant į vietines sąlygas: darbo užmokesčio indeksą, pragyvenimo lygį, regiono ypatumus. Pvz., didmiesčių ligoninėms įkainiai paprastai aukštesni nei provincijos įstaigoms, nes darbo ir eksploatavimo kaštai skiriasi. Taip pat įkainiai koreguojami, jei ligoninė moko būsimus gydytojus ar aptarnauja ekonomiškai pažeidžiamus gyventojus.

Kiekvieną rudenį baziniai įkainiai peržiūrimi ir atnaujinami pagal infliaciją, regionų pokyčius bei kitas tendencijas. Jei ligoninė praranda kaimo statusą dėl regiono plėtros, bazinis įkainis gali būti perskaičiuojamas.

Bendros tendencijos ir iššūkiai

Nuo DRG sistemos įvedimo pastebima, kad kai kurios įstaigos sugeba pasiekti geresnius rezultatus sumažinę išlaidas, bet kitoms kyla sunkumų dėl per mažų apmokėjimų lyginant su gydymo sąnaudomis. Ypač sudėtinga mažesnėms, kaimo ligoninėms – per pastarąjį dešimtmetį daug jų buvo priverstos užsidaryti dėl finansinių sunkumų.

Kai kuriems regionams sudėtinga išsilaikyti dėl didesnių darbuotojų išlaikymo kaštų, infliacijos, augančių medikamentų, įrangos bei pastatų priežiūros kainų. Pandemija dar labiau parodė silpnąsias vietas: dėl personalo trūkumo daugelis ligoninių buvo priverstos samdyti brangesnius laikinuosius darbuotojus. Dėl to didelė dalis gydymo įstaigų metus baigė patirdamos finansinius nuostolius.

Siekiant efektyvesnio išteklių naudojimo ir geresnės paslaugų kokybės, kuriami nauji apmokėjimo modeliai, apimantys tiek stacionarinį, tiek ambulatorinį gydymą.

Kokiems gydymo atvejams taikomos DRG?

Tradiciškai ši sistema taikoma ligoninėse gydomiems pacientams, tačiau pastaraisiais metais dalis DRG modelių pritaikyta ir dienos chirurgijos ar kitoms ambulatorinėms paslaugoms. Nauji grupių skirstymo algoritmai atsirado ir pandemijos metu – COVID-19 gydymui buvo įtraukti specialūs DRG kodai bei papildomi apmokėjimai už brangias, naujas technologijas.

Santrauka

Kai pacientui prireikia stacionarinio gydymo ir jis turi privalomąjį ar privatų sveikatos draudimą, ligoninė jam priskiria DRG kodą pagal diagnozę bei atliktas procedūras. Kiekvienas šios grupės kodas lemia, kiek ligoninė gaus už suteiktas paslaugas.

Galutinė apmokėjimo suma priklauso tiek nuo gydymo sudėtingumo, tiek nuo bendro ligoninės įkainio ir konkretaus atvejo resursų poreikio. Toks modelis padeda siekti efektyvesnio paslaugų teikimo ir leidžia sveikatos sistemoms geriau planuoti išlaidas.