Krikotirotomija ir skubus kvėpavimo takų užtikrinimas

Cricotireotomija – tai speciali procedūra, kai kvėpavimo takai atveriami ne per burną, o padarius pjūvį per krikotiroideinę membraną. Pro šią angą į trachėją įvedamas kvėpavimo vamzdelis arba kaniulė – ši technika naudojama tada, kai ki̇tų būdų užtikrinti kvėpavimą nebepavyksta. Nors panašios procedūros buvo žinomos jau senovės laikais, praktikoje jos vėl plačiai imtos taikyti tik nuo XX amžiaus aštuntojo dešimtmečio. Šiais laikais krikotireotomija tapo pasirinkimu, kai visos kitos priemonės deguoniui tiekti neveikia.

Kada prireikia neatidėliotinos kvėpavimo takų atvėrimo procedūros?

Skubios krikotireotomijos būtinybė atsiranda tuomet, kai neįmanoma paciento intubuoti ar užtikrinti kvėpavimo kitais būdais (būklė vadinama „neįmanoma intubuoti, neįmanoma ventiliuoti“). Šioje situacijoje nebepadeda jokios neinvazinės priemonės, tokios kaip kaukė su maišeliu arba nosinė kaniulė, ir neefektyvios net invazinės (pvz., intubacija). Tokie atvejai ypatingai pavojingi, nes dėl deguonies trūkumo kyla rimtų pavojų, įskaitant smegenų pažeidimą ar net mirtį.

Trumpiniai ir svarbios sąvokos

Dirbant su kvėpavimo takų užtikrinimu dažnai vartojami keli specifiniai trumpiniai:

• CICO – reiškia situaciją, kai „neįmanoma intubuoti, neįmanoma ventiliuoti“.
• ET vamzdelis – endotrachealinis kvėpavimo takų vamzdelis, kuris įstumiamas per burną ar nosį ir praeina pro balso stygas į trachėją, kad deguonis pasiektų plaučius.
• FONA – „priekinio kaklo kvėpavimo takas“. Tai apima tiek tracheostomiją, tiek krikotireotomiją – procedūras, kai kvėpavimo takai sukuriami pro priekinę kaklo dalį.

Dažniausi kvėpavimo takų valdymo būdai

Yra keli pagrindiniai kvėpavimo takų užtikrinimo metodai, priklausomai nuo situacijos ir invaziškumo:

• Kaukė su maišeliu – deguonis tiekiamas per veido kaukę, ją spaudžiant ranka. Tai mažiausiai invazinis būdas.
• Ekstraglotiniai prietaisai – tai kvėpavimo takų vamzdeliai, kurie įkišami virš balso stygų. Dažnas pavyzdys – laringinė kaukė.
• Intubacija – kvėpavimo vamzdelis įvedamas už balso stygų į trachėją.
• Krikotireotomija – kvėpavimo takas išvedamas tiesiai per krikotiroideinę membraną.

Krikotiroideinė membrana: kur ji yra?

Krikotiroideinė membrana – tai plona jungtis tarp skydinės ir žiedinės kremzlių, esančių kaklo priekyje. Skydinė kremzlė sudaro didžiausią gerklų dalį ir dar vadinama Adomo obuoliu. Po ja yra žiedinė kremzlė, kuri visiškai apgaubia trachėją.

Mokėti surasti šią membraną yra svarbu ne tik gydytojams – ją galite apčiuopti ir pats, jei norite susipažinti su savo anatomija. Dažnai naudojamas „gerklų rankos paspaudimo“ metodas: pirštais apčiuopiate pasagą primenančią poliežuvinę kaulą ties smakru, leidžiate pirštus žemyn per skydinės kremzlės plokšteles (Adomo obuolį) iki kol rasite duobutę tarp skydinės ir žiedinės kremzlės – ten ir yra krikotiroideinė membrana.

Ar sunkūs kvėpavimo takai reiškia didesnę riziką?

Atliekant bet kokią procedūrą, kurios metu reikia užtikrinti kvėpavimą, gydytojas įvertina kvėpavimo takų būklę. Dažnai naudojamas tam tikras vertinimo algoritmas – pavyzdžiui, apžiūrima išorė, įvertinamas atstumas tarp burnos dalių, atliekamas Mallampati testas (ki̇ėk matoma užpakalinė burnos dalis), vertinama ar nėra kliūčių kvėpavimo takuose ir kaklo judrumas.

Nustatyti „sunkūs kvėpavimo takai“ nebūtinai reiškia, kad būtinai prireiks krikotireotomijos. Yra nemažai alternatyvių, mažiau invazinių metodų – tokių kaip laringinė kaukė – kurie dažnai padeda išvengti šios procedūros.

Kada būtina atlikti krikotireotomiją?

Krikotireotomija – kraštutinė priemonė, kai visas kitas kvėpavimo užtikrinimas neįmanomas. Pagrindinės priežastys, dėl kurių gali prireikti šios procedūros:

• Veido lūžiai
• Didelis kraujavimas ar vėmimas, užkemšantis kvėpavimo takus
• Trauma, pažeidžianti kvėpavimo takus ar stuburą

Taip pat padidėjusi rizika gali būti esant žandikaulio spazmui (trizmui), galvos-kaklo augliams, įgimtoms anatominėms ypatybėms. Kai kurios situacijos yra visiškai nenuspėjamos – svarbiausia yra išlaikyti galimybę ilgai neprarandant deguonies. Dažnai ligoninėse ir greitosios pagalbos automobiliuose yra specialūs krikotireotomijos rinkiniai.

Kada ši procedūra netinkama?

Suaugusiems asmenims, esant gyvybei pavojingai situacijai, praktiškai nėra griežtų kontraindikacijų atlikti krikotireotomiją. Tačiau vaikams reikia būti itin atsargiems – jų kvėpavimo takai siauresni ir forma šiek tiek kitokia, todėl didelis pavojus sukelti rimtas komplikacijas, tokias kaip kvėpavimo takų susiaurėjimas ateityje. Specialistai atsižvelgia į vaiko amžių, kaklo bei kvėpavimo takų ypatumus. Mažesniems nei 5 metų vaikams dažniau atliekama tracheostomija žemiau žiedinės kremzlės.

Ką rasite sudėtingų kvėpavimo takų vežimėlyje ir krikotireotomijos rinkinyje?

Skyriuose, kur galimos kvėpavimo takų ekstremalios situacijos (pavyzdžiui, intensyvios terapijos ar priėmimo skyriuose), būna specialus vežimėlis su šiais reikmenimis:

• Burnos kvėpavimo takai
• Intubacijos įrankiai: laringoskopas, kvėpavimo vamzdeliai, pagalbiniai prietaisai (stilistai, introduktoriai)
• Įvairūs laringoskopo ašmenys
• Ekstraglotiniai prietaisai, pavyzdžiui, laringinė kaukė
• Fibrooptinis bronchoskopas
• Vietinio poveikio anestetikai
• Krikotireotomijos rinkinys

Patiame krikotireotomijos rinkinyje dažniausiai būna:

• Chirurginis peilis
• Siurbimo priemonė (pvz., Yankauer kaniulė)
• Plonos arba storos sienelės kvėpavimo vamzdelis
• Vamzdelio laikiklis arba tvarstis fiksavimui
• Švirkštas (10–12 ml)
• Kabliukas ar dilatatorius
• Marlė

Atskirų ligoninių rinkiniai gali šiek tiek skirtis, tačiau pagrindiniai elementai išlieka tokie patys.

Kaip atliekama krikotireotomija?

Krikotireotomija reikalauja skubių ir tikslių veiksmų. Naudojama keletas technikų, nuo įprasto pjūvio iki keturių žingsnių metodo ar Seldingerio metodo. Dažniausiai standartiniu arba pagreitintu būdu per krikotiroideinę membraną horizontaliai atliekamas pjūvis ir įvedamas vamzdelis, o Seldingerio metodika prasideda dūriu adata ir pagal ją įvedamu kreipikliu.

Galimos komplikacijos

Kadangi krikotiroideinė membrana yra šalia svarbių anatominių struktūrų, galimos komplikacijos:

• Netikslus pjūvis ir kitų audinių pažeidimas (pvz., kremzlių ar trachėjos žiedų)
• Išplėštas didesnis plotas nei reikia
• Vamzdelio įvedimas ne į trachėją
• Infekcijos

Ar krikotireotomija – visam laikui?

Dažniausiai ši procedūra yra laikina – kai tik kvėpavimas stabilizuojamas, gydytojas gali nuspręsti, kada galima saugiai išimti vamzdelį. Kartais atliekami bandomieji laikotarpiai – paliekamas vamzdelis, bet nuleidžiamas balionėlis, leidžiant kvėpuoti per angą.

Po to, kai kvėpavimo vamzdelis pašalinamas, angos vieta dažnai užgyja pati. Jei to nepavyksta pasiekti, gali prireikti chirurginio užsiuvimo. Priklausomai nuo kvėpavimo takų obstrukcijos sunkumo, vamzdelį gali tekti palikti ir trumpam grįžus namo. Tiems, kuriems reikia jį dėvėti ilgesnį laiką, suteikiami visi būtini patarimai, kaip rūpintis kvėpavimo taku, kad būtų išvengta kvėpavimo ar kitų sveikatos problemų.