Simptominė bradikardija ikihospitalinėje aplinkoje

Greitosios medicinos pagalbos darbuotojai, atsidūrę situacijoje su pacientu, kuriam pasireiškia simptomus sukelianti bradikardija, dažniausiai renkasi tarp dviejų pagrindinių intervencijų: laikino neinvazinio širdies ritmo stimuliatoriaus naudojimo arba atropino sulfato suleidimo į veną. Kiekvienas būdas turi šalininkų ir priešininkų — diskusijos dėl efektyviausio pasirinkimo sveikatos priežiūros bendruomenėje tęsiasi jau daug metų, nes rekomendacijos ir praktika kinta pagal vis naujus tyrimų duomenis.

Simptominės bradikardijos atpažinimas

Bradikardija apibūdinama kaip lėtas širdies ritmas — kai pulsas mažesnis nei 60 tvinksnių per minutę. Nors daugelis žmonių, ypač sportininkai, gali turėti ramybės būsenoje lėtą pulsą ir nejausti jokių nusiskundimų, problema kyla tada, kai lėtas širdies darbas sukelia sveikatos sutrikimus.

Pavojingi bradikardijos simptomai:

• Kraujospūdžio kritimas
• Skausmas krūtinėje
• Kvėpavimo pasunkėjimas
• Galvos svaigimas
• Nualpimas
• Sutrikęs orientavimasis ar sumišimas

Nors kai kurie žmonės lėto pulso gali nejausti, tačiau simptominė bradikardija visada reikalauja dėmesio.

Simptominės bradikardijos sunkumo nustatymas

Bradikardija, pasireiškianti minėtais simptomais, skirstoma į stabilias ir nestabilias formas. Nestabili bradikardija diagnozuojama, kai yra gyvybiškai svarbių organų perfuzijos sutrikimas — sumažėjęs kraujo tiekimas į smegenis sukelia svaigulį, nualpimą ar painiavą, kartu gali nukristi kraujospūdis. Šias būkles būtina nedelsti spręsti.

Skausmas krūtinėje ir kvėpavimo pasunkėjimas gali lydėti tiek stabilios, tiek nestabilios būklės bradikardijas. Kai kuriose sveikatos priežiūros sistemose šie simptomai laikomi stabiliomis bradikardijos požymiais, kitur — nestabiliomis.

Bradikardija dėl atrioventrikulinės blokados

Kai kuriais atvejais lėtas širdies ritmas išsivysto dėl sutrikusio impulso perdavimo pro AV mazgą — ši būklė vadinama atrioventrikuline blokada. AV mazgas tarp prieširdžių ir skilvelių atlieka itin svarbią impulsų perdavimo funkciją, o dėl jo veiklos sutrikimų gali išsivystyti kelių laipsnių blokados:

• Pirmo laipsnio blokada: impulsas perduodamas su uždelsimu, tačiau širdies ritmas išlieka normalus ir dažniausiai nėra pavojingas.
• Antro laipsnio blokada:
  • I tipo (Wenckebach): impulsas vis ilgiau vėluoja patekti į skilvelius, kol vienas jų visai nepraslenka, dėl ko periodiškai „dingsta“ tvinksniai — retais atvejais pulsas gali sumažėti žemiau 60 tvinksnių per minutę.
  • II tipo: kai kurios impulso bangos blokavimo būdu nepasiekia skilvelių — širdies ritmas sumažėja, tvinksnių netekimas gali būti reguliarus arba atsitiktinis.
• Trečio laipsnio blokada: širdies impulsai pro AV mazgą beveik nepraeina, prieširdžiai ir skilveliai dirba atskirai, o skilveliai dažniausiai susitraukinėja daug lėčiau (20-40 tvinksnių per minutę).

Vertinant gydymo galimybes, ypatingai svarbu žinoti blokados tipą, nes kai kurie vaistai ne visada bus veiksmingi.

Kaip gydoma simptomatinė bradikardija?

Iš pradžių reikia ieškoti ir šalinti bradikardijos priežastį. Pavyzdžiui, jei ji atsirado dėl ūmaus širdies infarkto ar vaistų poveikio, pagrindinės būklės gydymas arba vaistų koregavimas dažnai atstato normalų pulsą.

Esant nestabiliai bradikardijai, kai gresia organų pažeidimai dėl nepakankamo aprūpinimo krauju, būtina imtis aktyvių priemonių. Yra keletas būdų paciento būklei pagerinti:

• Didinti cirkuliuojančio skysčio kiekį lašinant skysčius į veną, siekiant padidinti kraujospūdį.
• Naudoti simpatomimetinius vaistus, tokius kaip dopaminas, kurie nukreipia kraujotaką į gyvybiškai svarbius organus ir gali padidinti širdies susitraukimų dažnį.
• Taikyti specifines intervencijas — atropiną arba išorinį ritmo stimuliatorių (laikiną širdies stimuliaciją).

Atropino ar laikino širdies stimuliatoriaus pasirinkimas?

Gydymo taktika gali skirtis priklausomai nuo situacijos. Atropinas dažniausiai rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas simptominei bradikardijai, nepriklausomai nuo blokados tipo. Vis dėlto, gydant visišką (trečio laipsnio) blokadą, žinoma, kad atropinas dažniausiai neveikia, nes neveikia AV mazgo lygmeniu.

Kai pradėtas naudoti laikinas išorinis širdies ritmo stimuliavimas, gydytojai pradėjo dažniau abejoti dėl atropino kaip pagrindinio pasirinkimo. Tarp kilusių diskusijų dažniausiai išsakomi du argumentai: kad atropinas gali padidinti deguonies poreikį širdžiai (tai būtų nepageidautina sergant ūminiu infarktu) ir kad jis nepadeda sergant visiška AV blokada. Tačiau tyrimai rodo, jog, taikant atropiną tinkama indikacija, jis nėra kenksmingas ir neišprovokuoja papildomų širdies raumens pažeidimų. O visiška blokada — gana reta ir dažniausiai nesunkiai atpažįstama elektrokardiogramoje.

Neretai manoma, kad išorinis stimuliatorius yra paprastas ir beveik niekada nesukelia komplikacijų. Visgi praktikoje ši procedūra nėra tokia paprasta: dažnai pasitaiko neteisingo pritaikymo atvejų, o teigiamas poveikis ne visada pasiekiamas.

Aptariant pasirinkimą tarp „vaistų“ (atropino) ir „elektros“ (stimuliatoriaus), dažniausiai rekomenduojama vadovautis šiuolaikiniais algoritmais ir, esant indikacijoms, pirmiausia pabandyti atropiną. Jei po dviejų dozių per porą minučių nepavyksta atstatyti normalaus pulso arba pagerinti būklės, tuomet tikslinga pereiti prie širdies ritmo stimuliacijos.