Sužinokite apie draudimo kodus ir išvenkite sąskaitų klaidų

Medicininių paslaugų apmokėjimo sistema remiasi specialiais kodais, kurie nurodo diagnozes, procedūras ar panaudotus medicininius produktus. Šie kodai yra būtini, kad būtų teisingai apskaičiuotas gydytojų atlygis, apdoroti prašymai dėl kompensacijos ir aiškiai parodytas, kiek už paslaugas sumoka draudimo bendrovė. Paprastai medicininius kodus galima rasti gydymo įstaigos sąskaitose ar draudimo ataskaitose.

Kodų vaidmuo medicininiuose dokumentuose

Medicininiuose dokumentuose ir draudimo ataskaitose dažnai pateikiama daug įvairių kodų. Jie žymi suteiktas paslaugas, nustatytas diagnozes ar panaudotas priemones. Suprasti šių kodų reikšmes gali padėti pastebėti klaidas ir išvengti nereikalingų išlaidų.

Tikslus kodavimas yra ypatingai aktualus žmonėms, kuriems reikia dažnos medicininės priežiūros ar kurie serga lėtinėmis ligomis. Kuo daugiau vizitų ir tyrimų, tuo svarbiau peržiūrėti, kas ir kaip už juos buvo apmokėta.

Kas yra paslaugų išklotinė?

Po vizito gydymo įstaigoje pacientas dažnai gauna paslaugų išklotinę – dokumentą, kuriame nurodoma, kas buvo atlikta ir kiek už tai sumokėjo draudimo bendrovė. Išklotinėje aiškiai matyti, kokios paslaugos buvo suteiktos, kaip jos įkainotos ir kiek pacientui priklauso už jas sumokėti. Būtent tokioje ataskaitoje pateikiami ir medicininiai kodai, todėl rekomenduojama įdėmiai patikrinti, ar nurodyta informacija atitinka realiai suteiktas paslaugas.

Pagrindinės kodų sistemos

Gydytojai ir ligoninės naudoja keletą standartizuotų kodavimo sistemų, leidžiančių lengviau apskaičiuoti kompensacijas, užtikrinti paslaugų apmokėjimo tikslumą ir tvarkingai tvarkyti medicininius įrašus.

CPT kodai – paslaugų aprašymui

Vienas pagrindinių kodų rinkinių vadinamas CPT (Current Procedural Terminology). Kiekviena gydymo ar diagnostinė procedūra turi savo CPT kodą. Gydytojai privalo naudoti šiuos kodus, kad paslauga būtų įvertinta ir apmokėta. Kodų sąrašas nuolat papildomas ir atnaujinamas, o kodų reikšmes detaliai aprašo specialūs katalogai.

• 99202–99205: Naujų pacientų priėmimo ir įvertinimo konsultacijos, kur kiekvienas kodas atspindi apsilankymo trukmę.
• 93000: Standartinis elektrokardiogramos tyrimas (EKG) su 12 laidų.
• 36415: Kraujas paimamas mėginiams tiriant veninę kraujo iš venos.
• 98975–98981: Nuotolinis terapinis stebėjimas (naujiena nuo 2022 m.).
• 90380, 90381, 90683, 90679, 90678: Kodai, skirti naujoms vakcinoms nuo RSV (nuo 2024 m.).
• 0902T ir 0932T: Dirbtiniu intelektu paremtos EKG duomenų analizės (nuo 2025 m.).

HCPCS kodai – papildomoms paslaugoms ir priemonėms

HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) yra papildoma kodavimo sistema, ypač svarbi kompensacijos procesams ir medicinos priemonių, transporto ar pagalbinių prietaisų žymėjimui. Čia skiriami du lygiai:

• Level I: Pagrindiniams gydymo standartams – šie kodai sutampa su CPT.
• Level II: Apima priemones, kurios nėra nurodytos CPT – pavyzdžiui, vežimėliai, deguonies įranga, ortezai, protezai, slaugos ir medicininės prekės.

• L4386: Vaikščiojimo įtvaras.
• E0605: Garintuvas.
• E0455: Deguonies palapinė.

ICD kodai – ligoms ir būklei žymėti

Kiekviena nustatyta liga ar būklė yra užkoduota pagal ICD (International Classification of Diseases) sistemą. Šiuo metu naudojama 11-oji šios sistemos versija. ICD kodai dažnai derinami su CPT priskiriant konkrečias diagnozes suteiktoms paslaugoms.

• 4A44.A1: Granulomatozinis poliangiitas.
• 6A70.1: Vidutinė depresija be psichozės simptomų.
• ND14.7Z: Kulkšnies patempimas ar patraukimas.

Visa išsami šių kodų duomenų bazė yra viešai prieinama, todėl nesunku pasitikrinti jų reikšmes.

Kodavimo klaidų pasekmės

Kodavimo sistema leidžia tiksliai identifikuoti, kokie veiksmai ar paslaugos buvo suteiktos, tačiau net nedidelė klaida gali sukelti finansinių nesusipratimų. Pavyzdžiui, neteisingai užkoduota diagnozė gali lemti paslaugos nekompensavimą arba didesnes nei įprasta sąskaitas pacientui.

Neteisingas kodas gali nulemti, kad paslauga bus priskirta ne tam, kam iš tiesų buvo atlikta, o tai gali lemti ne tik sandorio neapmokėjimą, bet ir papildomas išlaidas pacientui. Tokios situacijos, kaip klaidingai įrašytas rankos vietoje kulkšnies patempimas, gali sąlygoti paslaugos apmokėjimo atsisakymą. Dėl to ypač svarbu kruopščiai peržiūrėti savo paslaugų sąskaitas ir, pastebėjus netikslumų, kreiptis į gydytojo administraciją ar draudimo bendrovę dėl korekcijos.

Kodų reikšmė kasdienybėje

Visoms medicininėms procedūroms, paslaugoms ir diagnozėms yra priskirti konkretūs kodai. Jie užtikrina, kad paslaugos būtų tinkamai apmokamos, ir leidžia kontroliuoti tiek gydymo procesą, tiek finansinius srautus. Kadangi kodavimo, dokumentų pildymo ar informacijos perdavimo procesuose dalyvauja ir žmonės, ir automatizuotos sistemos, klaidos pasitaiko – todėl neverta dvejoti ir kilus abejonių dėl sąskaitų skambinti medicinos įstaigai arba draudimo bendrovei. Tik taip užtikrinsite, kad už Jums suteiktas paslaugas sumokėsite būtent tiek, kiek priklauso.