Kaip pastebėti ir išvengti klaidų savo išmokų ataskaitoje (EOB)

Gavus gydymo paslaugas, draudimo bendrovė dažnai atsiunčia specialią ataskaitą, vadinamą paslaugų apmokėjimo paaiškinimu (EOB). Tai nėra sąskaita, o informacinis dokumentas, kuriame išskaidytos paslaugos, kokia suma buvo prašyta apmokėti, kiek padengė draudimas ir kiek galbūt liko sumokėti jums.

Kodėl svarbu patikrinti EOB?

Kiekvieną kartą gavę EOB, patikrinkite jame pateiktą informaciją. Tai padės pastebėti klaidas: pavyzdžiui, neteisingą paslaugos kodą ar net dvigubą apmokėjimo prašymą už tą pačią paslaugą. EOB taip pat leidžia užfiksuoti sukčiavimo ar asmens duomenų vagystės atvejus – jeigu nurodytos paslaugos ar įranga, kurių iš tikrųjų negavote.

Kaip analizuoti EOB dokumentą?

Pirmiausia įsitikinkite, kad visos nurodytos paslaugos atitinka tai, ką iš tiesų gavote. Jei pastebėjote netikslumų, susisiekite su gydymo įstaiga ar draudimo bendrove. Kartais pasitaiko, kad paslauga apmokėta dvigubai ar supainioti paslaugos kodai, gali būti nurodytas netikslus diagnozės ar procedūros pavadinimas.

Klaidos paslaugų apmokėjime

• Dvigubas sąskaitos pateikimas: Būna atvejų, kai už tą pačią procedūrą apmokėjimo prašo ir gydytojas, ir diagnostikos specialistas. Draudimas apmoka tik vieną sąskaitą, tačiau svarbu pasitikrinti, kad klinika nepriskaičiuotų papildomo mokesčio jums.
• Neteisingai apskaičiuota paciento dalis: Kartais apskaičiuojant, kiek turite sumokėti pagal draudimo sąlygas, taikoma ne ta suma. Įsidėmėkite, kad jūsų mokama dalis (pvz., 20 %) turėtų būti skaičiuojama ne nuo pradinės sumos, kurią prašo gydytojas, o nuo draudimo bendrovės sutartos kainos. Protinga palaukti EOB ir tik tada mokėti už paslaugas, ypač jei ta pirminė suma buvo didesnė už tą, kurią pripažino draudimas.
• Neteisingas paslaugos ar diagnozės įrašymas: Kartais klaidos įrašant procedūros pavadinimą ar diagnozę gali lemti netikslumus ir sąskaitose, ir jūsų sveikatos istorijoje. Pastebėjęs tokį neatitikimą, susisiekite su gydymo įstaiga ir draudimo bendrove, kad informacija būtų ištaisyta, o reikalavimas perdarytas.
• Klaida apdorojant reikalavimą: Draudimas gali netinkamai pritaikyti jūsų draudimo sąlygas, net jei pagal taisykles paslauga turėtų būti visiškai apmokėta. Tokiais atvejais būtina kreiptis į draudiką ir gydymo įstaigą, kad sąskaita būtų peržiūrėta ir sumos ištaisytos.
• Sukčiavimo ar neteisėtos tapatybės naudojimo ženklai: Jeigu gaunate EOB su paslaugomis, kurių negavote, gali būti, kad kažkas panaudojo jūsų duomenis. Nedelsiant praneškite draudikui ir gydymo įstaigai apie galimą sukčiavimą.
• Pasikeitęs draudimas: Gavus EOB su senais draudimo duomenimis, pasitikrinkite, ar gydymo įstaiga pateikė reikalavimą tinkamam draudikui. Neretai tai būna susiję su darbuotojo klaida keičiantis sveikatos draudimui.

Ką daryti gavus EOB ir sąskaitą?

Kiekvieną kartą po apsilankymo gydymo įstaigoje laukite EOB dokumento. Jei jo nesulaukiate per kelias savaites, pasidomėkite pas draudiką. Gavę sąskaitą iš gydymo įstaigos, patikrinkite, ar ji atitinka EOB duomenis – mokėkite tik tas sumas, kurios po draudimo išskaičiavimų nurodytos kaip jūsų dalis.

Būkite atidūs – jei nesate tikri, ką reiškia paslaugos kodas ar pastebite neatitikimą, kreipkitės į kliniką. Taip pat atkreipkite dėmesį į paaiškinimus EOB dokumente – dažnai jie smulkiai nurodo, kodėl už kai kurias paslaugas draudimas nemoka arba kodėl padengta tik dalis sumos.

Pastabos ir priežastys, kodėl gali būti nepadengiama

• Pateiktos paslaugos už tinklo ribų – dažnai už tokią paslaugą gali reikėti mokėti daugiau arba ji visai nebus kompensuota.
• Paslauga nėra apdrausta – pavyzdžiui, kosmetinė procedūra.
• Paslauga nepripažinta būtina – jei gydytojas nepakankamai pagrindė, kad buvo reikalinga sveikatai.
• Klaidingas paslaugos ar diagnozės kodas – tai paprasta medicininė apskaitos klaida, kurią būtina ištaisyti.

Jeigu manote, kad sprendimas dėl nepadengimo nepagrįstas, turite teisę apskųsti jį savo draudikui. Jūsų prašymas bus peržiūrėtas viduje, o nepavykus susitarti dėl reikalavimo – svarstys nepriklausomi ekspertai. Yra atvejų, kai net senuosiuose draudimo planuose turėsite teisę į išorinį apskundimą, ypač jei nepadengta paslauga susijusi su skubia pagalba arba gavote ją įstaigoje, kuri įeina į draudimo tinklą.

Apibendrinimas

Paslaugų apmokėjimo paaiškinimas (EOB) – tai svarbus dokumentas, kuris leidžia suprasti, kaip už suteiktas paslaugas moka jūsų draudimas ir kokia dalis lieka padengti jums pačiam. Visada peržvelkite šiuos dokumentus prieš mokėdami gydymo sąskaitas, nes tik taip užtikrinsite, kad nedarote permokų ir kad nebuvote suklaidinti dėl neaiškių arba netikslių sumų.