Kaip Įperkamos sveikatos priežiūros įstatymas veikia jus

2010 metų kovo 23-ąją buvo priimtas svarbus teisės aktas, pakeitęs sveikatos draudimo sistemą. Šis įstatymas – Pacientų apsaugos ir prieinamos sveikatos priežiūros įstatymas, dažnai vadinamas Prieinamos sveikatos priežiūros įstatymu (PSPI). Jo pagrindinis tikslas buvo užtikrinti, kad dauguma gyventojų galėtų gauti įperkamo sveikatos draudimo apsaugą.

Kaip PSPI pakeitė sveikatos draudimą

Įstatymas įnešė itin daug pokyčių į draudimo rinką. Nuo 2014 metų pradėjo veikti draudimo biržos, atsirado valstybės ir darbdavių finansuojamas draudimas, privalomas draudimas visiems gyventojams – priklausomai nuo pajamų ir gyvenamosios vietos. Be to, numatytos specialios subsidijos bei mokesčių lengvatos tiems, kurie draudžiasi individualiai.

Dalis įstatymo nuostatų buvo priimtos karštų diskusijų fone. Politiniai nesutarimai išryškėjo ne tik svarstant įstatymą, bet ir bandant jį įgyvendinti. Vis tik pagrindiniai pokyčiai apėmė didesnį draudimo prieinamumą, beveik visos draudimo rinkos taisyklių pakeitimus bei finansinę pagalbą gyventojams.

Esminiai reformos akcentai

• Draudikams uždrausta atsisakyti sudaryti sutartį ar nutraukti draudimą dėl jau esančių ligų (išskyrus sukčiavimo atvejus).
• Negalima nustatyti didesnių įmokų dėl sveikatos problemų, taip pat draudžiama didžiulė kainų skirtis tarp vyresnių ir jaunesnių apdraustųjų (ne daugiau kaip tris kartus).
• Visos naujos (ne ankstesnės) draudimo sutartys turi apimti svarbiausias sveikatos paslaugas bei užtikrinti prevencinę priežiūrą be papildomų mokesčių.
• Apibrėžtos metinės išlaidų ribos. 2025 m. individui – iki 9 200 eurų, šeimai – iki 18 400 eurų.
• Jauni žmonės gali likti tėvų draudimo plane iki 26 metų amžiaus.
• Dideli darbdaviai privalo siūlyti pagrįstą ir vertingą draudimą savo darbuotojams.
• Gyventojai turi pasirūpinti draudimu, nebent yra tam tikrų išimčių. Valstybinė bauda už nedraudimą taikoma atskirose valstijose, kur tokia prievolė išlieka.

Finansinės pagalbos priemonės

• Pajamų atžvilgiu skiriamos mokesčių lengvatos primokoms, kurios nuo 2021 iki 2025 metų buvo papildomai padidintos. Planuojama, kad šie pakeitimai gali keistis nuo 2026 metų.
• Sąnaudų mažinimo priemonės mažina bendrą finansinę naštą, o papildomos nuolaidos daliai gyventojų įskaičiuojamos į įmokų subsidijas.
• Valstybių programos, tokios kaip Medicaid, išplėstos – nors ne visos valstijos priėmė šį modelį.

Ką reiškia PSPI neturintiems draudimo

Kiekvieno žmogaus galimybės priklauso nuo šeimos pajamų, narių skaičiaus ir regiono, kuriame gyvenama. Galima rinktis iš kelių draudimo variantų ir gauti finansinę pagalbą, jei atitinkami kriterijai atitinka.

Priklausomai nuo metų, taikomi skirtingi skurdo ribų rodikliai. Šiais skaičiais remiamasi tiek nustatant teisę į valstybinius draudimus, tiek apskaičiuojant subsidijų dydį privačiuose planuose.

Kada galima tikėtis valstybės draudimo (Medicaid)

• Asmenys su metinėmis pajamomis iki 21 597 eurų (vienam; 138 % skurdo ribos) arba 44 367 eurų (keturių asmenų šeimai) daugelyje valstijų gali pretenduoti į Medicaid.
• Kai kuriose valstijose riba yra aukštesnė.

Nedeklaruoti imigrantai tam tikrose valstijose taip pat gali gauti paramą iš vietinių fondų. Valstybinio draudimo naudotojams gali būti taikomos nedidelės išlaidos ar simbolinės įmokos už paslaugas, priklausomai nuo pajamų. Vaikams nustatytos dalies šeimų, net jei tėvai naudojasi privačia draudimų parama, dažnai taikoma galimybė pasinaudoti Medicaid ar specialia vaikų draudimo programa.

Valstijose, kurios nėra išplėtusios Medicaid, galimybės gauti valstybės draudimą yra ribotos ir dažniausiai orientuotos į vaikus ar labai mažas pajamas turinčias šeimas.

Kas turi teisę į subsidijuotą draudimą rinkoje

Kritinis kriterijus – pajamas turi būti didesnės už Medicaid ribą, bet ne tiek didelės, kad pagrindinė draudimo programa (vadinamasis standartinis planas) kainuotų mažiau nei 8,5 % šeimos pajamų.

Iki 2021 m. galiojo 400 % skurdo ribos taisyklė, bet šis apribojimas buvo panaikintas – dabar subsidijos gali būti suteiktos net ir tiems, kurių pajamos viršija šį procentą, jei draudimo kaina išlieka didelė. Tai reiškia, kad kiekvieno gyventojo reali riba, nuo kurios subsidijos nebetaikomos, priklauso nuo amžiaus, gyvenamosios vietos ir draudimo kainų skirtumų.

• Rinkoje parduodami draudimai turi užtikrinti būtinų paslaugų paketą ir apimti bent 60 % vidutinių priežiūros kaštų standartiniam gyventojui.
• Pasirinkus antrą pagal pigumą sidabrinį planą, maksimalus įmokų dydis neviršys nustatyto procento nuo pajamų, o pasirinkus pigesnį planą mokama mažiau, brangesnį – daugiau.

Ką daryti, jeigu subsidijos nebetaikomos

Dalis žmonių vis dar negauna jokios papildomos finansinės paramos ir už sveikatos draudimą moka visą sumą – dažniausiai tai aukštesnių pajamų asmenys arba tie, kuriems subsidijų taisyklės netaikomos dėl darbinių ar šeimyninių sąlygų. Tai taip pat apima asmenis, kurių pajamos nesiekia skurdo ribos valstijose, kurios nėra išplėtusios Medicaid. Tuo tarpu rinkoje įsigytas draudimas be subsidijų reiškia, jog visos įmokos apmokamos savo lėšomis.

Kokie pokyčiai jau turintiems sveikatos draudimą

Reformas labiausiai pajuto individualūs draudimo naudotojai ir tie, kas pretenduoja į valstybines programas, tačiau įstatymo reikalavimai iš dalies palietė ir darbdavių siūlomus planus bei kai kuriuos pensinio draudimo aspektus.

• Jei darbdavys ir toliau siūlo draudimą, planą galima pasilikti.
• Turintiems nepakankamai gerą ar neįperkama tapusį darbdavio draudimą, galima rinktis individualų draudimą su galimomis subsidijomis.
• Seni (iki 2010 m. kovo) arba šiek tiek vėliau sudaryti planai su atitinkamomis nuostatomis gali būti tęsiami, jei jų draudikas leidžia juos atnaujinti.
• Individualią pagrindinę draudimo apsaugą galima įsigyti tik numatytu laikotarpiu – arba po reikšmingo gyvenimo įvykio.

Pagyvenusių žmonių draudimo sąlygos, įskaitant pagrindines paslaugas ir teisėtumą, iš esmės nesikeitė, bet reikšmingai pagerėjo kai kurie vaistų kompensavimo aspektai. Metinė savų lėšų riba vaistams 2025 m. siekia iki 2 000 eurų, ši suma ateityje bus atnaujinama, atsižvelgiant į infliaciją.

Santrauka

Prieinamos sveikatos priežiūros įstatymas kardinaliai pakeitė sveikatos draudimo sistemą. Didžiausi pokyčiai atsispindėjo individualių draudimų ir valstybės programų prieinamume. PSPI padarė draudimą prieinamesnį, uždraudė atmesti dėl ankstesnių ligų arba didinti kainą už sveikatos problemas. Svarbus pokytis – prasiplėtęs valstybės programų spektras ir tiesioginė finansinė pagalba gyventojams. Po daugybės teisinių ginčų, ši sistema tapo nepakeičiama sveikatos priežiūros dalimi.