Ką daryti, jei medicininio draudimo bendrovė atsisako apmokėti išlaidas

Net ir turint sveikatos draudimą, ne visada pavyksta išvengti nemalonių staigmenų – kai kurioms medicininėms paslaugoms gauti kompensacijos gali būti atsisakyta. Kartais draudimo bendrovė atmeta visą prašymą arba dalį kompensacijos, net jei kalbame apie būtiną arba įprastą gydymą.

Kodėl draudimas gali nepadengti išlaidų?

Draudimo bendrovės gali atmesti kompensacijos prašymus dėl įvairių priežasčių. Vienos dažniausių – nepateiktas išankstinis patvirtinimas, pasirinktas ne tinklui priklausantis gydytojas ar neteisingai užpildyti bei užkoduoti prašymo dokumentai. Kartais paslaugos tiesiog neįtrauktos į pasirinktą planą, o kartais reikalaujama laikytis specialios gydymo sekos (vadinamos „žingsnis po žingsnio“ terapija).

Atidžiai perskaitykite savo draudimo planą

Prieš priimdami draudiko sprendimą, įsitikinkite, kad supratote visas draudimo sąlygas ir taisykles. Tai padės tiksliau įvertinti, ar kompensacijos atsisakyta pagrįstai. Jei sprendimas atrodo nesąžiningas, verta kreiptis į draudimo bendrovę ir paprašyti išsamaus paaiškinimo.

Nuo ko pradėti sprendžiant ginčą?

Pirmiausia susisiekite su asmeniu ar įstaiga, padėjusia sudaryti draudimo sutartį – brokeriu arba įmonės personalo skyriumi. Jie privalo padėti išsiaiškinti, kaip elgtis dėl atmetimo. Šie specialistai žino draudimo procesų ypatumus ir gali ne tik padėti suprasti, kaip užpildyti reikiamus dokumentus, bet ir susisiekti su draudiku jūsų vardu.

Taip pat naudinga įtraukti savo gydytoją ar medicinos paslaugų teikėją – dažniausiai jie suinteresuoti, kad paslauga būtų apmokėta, tad gali pateikti paaiškinimus apie gydymo būtinybę ar papildomus dokumentus.

Veiksmai, jei sprendimo nepavyksta išspręsti vietoje

• Skambinkite draudimo bendrovei patys. Būkite atkaklūs, bet mandagūs.
• Veskite kiekvieno pokalbio su draudimu ar jo atstovais įrašus: datą, vardus, pareigas, pokalbio numerį.
• Po kiekvieno skambučio išsiųskite trumpą laišką, kuriame aprašote pokalbio esmę ir paprašykite rašytinio atsakymo per 30 dienų.
• Prašydami peržiūros, pridėkite visus reikiamus dokumentus, aiškiai įvardinkite problemą ir mandagiai aprašykite, kokią neigiamą įtaką jums daro kompensacijos atsisakymas.
• Visą susirašinėjimą išsaugokite, siųskite registruotu laišku ir saugokite kvitus.

Jūsų teisė apskųsti sprendimą

Draudimo planai, sudaryti po tam tikros datos, užtikrina kiekvieno draudėjo teisę kreiptis dėl atmetimo vidinėje (draudimo bendrovės atliekamoje) ir išorinėje (nepriklausomo vertintojo ar valstybės institucijos atliekamoje) peržiūroje. Ši teisė galioja tiek paslaugoms, kurių dar negavote, tiek jau suteiktoms medicinos paslaugoms.

Išorinė nepriklausoma peržiūra dažnai būna labai veiksminga – didelė dalis atvejų baigiasi kliento naudai. Net statistika rodo, kad apskųsti atvejai dažnai peržiūrimi iš naujo ir nemaža dalis sprendimų atšaukiami draudėjui palankiai. Visgi dauguma vartotojų retai apskundžia atmetimus, tad ši galimybė dažnai lieka neišnaudota.

Kas gali padėti sprendžiant ginčą?

• Jūsų gydytojas ar kitas medicinos specialistas
• Draudimo brokeris ar konsultantas
• Darbovietės personalo skyrius
• Valstybinės institucijos, atsakingos už draudimo priežiūrą

Valstybinės institucijos pagalba

Kiekvienoje šalyje draudimo veiklą prižiūri speciali agentūra ar komisaras. Šios institucijos padeda gyventojams spręsti nesutarimus su draudikais, paaiškina, kokių veiksmų imtis, kokias teises turite. Tačiau svarbu žinoti, jog jos ne visada gali įsikišti, ypač kai kalbama apie dideles įmones, kurios draudžia darbuotojus tiesiogiai, be tarpininkų. Tokiu atveju ginčai sprendžiami pagal atskirus teisės aktus, ir gali reikėti kreiptis į kitas valstybines tarnybas.

Klaidos dokumentuose – dažna priežastis

Paprastai medicininės paslaugos deklaruojamos ne pačių pacientų, o gydytojų ar ligoninių. Kai teks bendrauti su draudimo bendrove, įsitikinkite, kad visi pateikti duomenys teisingi. Kodavimo ar administracinės klaidos – viena dažniausių priežasčių, dėl kurių gali būti atmestas net visiškai pagrįstas kompensacijos prašymas.

Kilus abejonių, rekomenduojama susisiekti su draudimo bendrove ir gydymo įstaiga, netgi sudaryti bendrą pokalbį. Dažnai užtenka pataisyti smulkią kodavimo klaidą, kad prašymas būtų patvirtintas. Jei gydėtes už plano tinklo ribų, daugeliu atvejų teks teikti prašymus kompensacijai patiems. Atkreipkite dėmesį į apmokėjimo tvarką, terminus, bei tai, kad sumos gali gerokai skirtis nuo įstaigos nurodytų kainų.

Federaliniai teisės aktai užkerta kelią papildomiems mokesčiams kritinėse ar netikėtose situacijose, tačiau į tai reikėtų atsižvelgti tik specifiniais atvejais. Dar vienas niuansas – planų tipai: jei jūsų sutartis riboja paslaugas tik tinklo tiekėjams, neturėtumėte tikėtis kompensacijos už savarankiškai pasirinktas įstaigas, nebent paslauga buvo suteikta netikėtai ar skubiai.

Nesupainiokite atmetamos kompensacijos su privalomais mokėjimais

Kartais žmonės mano patyrę atmetimą, tačiau iš tikrųjų tiesiog turi padengti savo plano numatytą mokestį – pavyzdžiui, frančizę ar draudimo išimtį. Draudimo bendrovės išsiųstas pranešimas (dažnai vadinamas išmokos paaiškinimu) suteikia informaciją, ar paslauga iš tikrųjų atmesta, ar tai yra planuotas mokestis, kurį turite sumokėti iki draudimas pradės padengti išlaidas.

Pradinį paslaugų etapą dažniausiai tenka padengti pačiam – po to, kai pasiekiama nustatyta suma, paslaugas pradeda kompensuoti draudimo bendrovė. Maksimalią frančizės sumą ir kitus mokesčius kasmet peržiūri valstybės institucijos, todėl verta žinoti naujausius limitus pagal savo plano metus.

Ką daryti, jei viskas nesiseka?

Jei esate tikri, kad paslauga turi būti kompensuota, tačiau vis tiek sulaukiate atsisakymo, galima kreiptis į žiniasklaidą. Yra buvę atvejų, kai viešumas padėjo išspręsti situacijas kliento naudai. Taip pat galite konsultuotis su teisininku, tačiau verta įvertinti, ar tai finansiškai apsimoka dėl nedidelių sumų.

Išvados

Kompensacijos atmetimų galimos priežastys labai įvairios: pradinio patvirtinimo stoka, netinkami paslaugų tiekėjai, netikslus dokumentų pildymas ar paprasčiausiai tai, kad paslauga į planą neįtraukta. Daugumą tokių situacijų galima išspręsti glaudžiai bendradarbiaujant su gydytoju, draudiku, ar pasinaudojant ginčų sprendimo teise. Svarbiausia – žinoti savo plano taisykles, įsivardinti, kokios paslaugos ir kokios išlaidos į jas įtrauktos, ir laiku imtis veiksmų, jei kyla nesutarimų su draudiku.