Parvo virusas

Parvovirusas B19 (B19V) yra dažna infekcija, kuri dažniausiai pasireiškia kaip infekcinė raudonukė vaikams. Šios infekcijos pasekmės gali būti labai įvairios – nuo lengvos karščiavimo ligos iki infekcinės raudonukės, generalizuoto bėrimo, kuris kliniškai nesiskiria nuo raudonukės, aplastinių krizių pacientams, turintiems padidėjusį eritrocitų apykaitą, sąnarių ligų ar nuolatinės infekcijos imuninę sistemą silpninantiems asmenims. Be to, ši infekcija gali sukelti vaisiaus žūtį arba vaisiaus hidropą, todėl nėštumo metu svarbu ją nustatyti, kad būtų galima stebėti ir prireikus gydyti.

Viruso ypatumai

Parvovirusai yra vieni iš mažiausių DNR turinčių virusų, galinčių užkrėsti žinduolius (pavadinimas kilęs iš lotyniško žodžio „parvus”, reiškiančio „mažas”). Vienintelis žmonėms patogeniškas parvovirusas yra B19, atrastas 1974 m., atliekant serumo tyrimus dėl hepatito B antigenų. Jis gavo savo pavadinimą, nes buvo aptiktas 19-ajame serumo mėginyje B grupėje. Šis virusas turi viengrandę DNR ir neturi lipidinio apvalkalo, todėl yra labai atsparus įprastoms virusų naikinimo priemonėms, pavyzdžiui, dezinfekantams ir žemai temperatūrai.

Epidemiologija

Parvovirusas yra labai dažna infekcija, kuri dažniausiai pasitaiko vaikams nuo 3 iki 15 metų. Dažniausiai ji pasireiškia kaip infekcinė raudonukė. Ši liga nepriskiriama prie privalomai registruojamų infekcijų.

Apskaičiuota, kad apie 50 % jaunų žmonių turi antikūnų prieš šį virusą, ką galima nustatyti atliekant serologinius tyrimus.

Užsikrėtimas ir plitimas

Virusas dažniausiai plinta per kvėpavimo takų išskyras, tačiau taip pat gali būti perduodamas per kraujo perpylimus, kaulų čiulpų transplantaciją, kitus kraujo produktus (išskyrus intramuskulinius imunoglobulinus) ir iš motinos vaisiui per placentą.

Inkubacinis periodas trunka 4-20 dienų iki bėrimo atsiradimo. Infekcija yra užkrečiama maždaug 10 dienų iki bėrimo atsiradimo ir išlieka užkrečiama iki pat bėrimo pasirodymo. Kai bėrimas atsiranda, liga jau nebėra užkrečiama.

Parvovirusas B19 nėra itin lengvai perduodama infekcija, tačiau ji yra labiau užkrečiama nei kai kurios kitos virusinės ligos.

Persirgus šia infekcija, įgyjamas viso gyvenimo imunitetas.

Svarbu pažymėti:

• Pacientai, kuriems pasireiškia aplastinė krizė, yra labai užkrečiami.
• Imunodeficitiniai pacientai gali ilgai išlikti užkrečiami.

Infekcijos simptomai

Infekcija gali būti besimptomė (apie 25 % atvejų) arba pasireikšti tik nespecifiniais peršalimo simptomais.

Infekcinė raudonukė

Tai vadinama „penktąja liga”, nes yra viena iš penkių klasikinių vaikų egzantemų.

Pirmieji simptomai dažniausiai atsiranda maždaug po savaitės nuo užsikrėtimo ir būna lengvi. Jie gali apimti galvos skausmą, slogą, gerklės skausmą, nedidelį karščiavimą ir bendrą silpnumą. Rečiau gali pasireikšti pykinimas, viduriavimas, pilvo skausmai ar sąnarių skausmai.

Po šių pradinių simptomų pacientai dažniausiai kurį laiką nebejaučia jokių negalavimų (apie 7-10 dienų), o tada atsiranda būdingas „pliaukštelėtos” žandų odos bėrimas – skruostai tampa ryškiai raudoni, bet nosies, lūpų ir akių sritis išlieka nepakitusi. Šis bėrimas išnyksta per 2-4 dienas.

Praėjus 1-4 dienoms po veido bėrimo, atsiranda raudonas makulopapulinis ar morbiliforminis bėrimas ant galūnių, dažniausiai tiesiamuosiuose paviršiuose. Mažiems vaikams jis dažniausiai nesukelia niežėjimo, tačiau vyresniems vaikams ir suaugusiesiems gali būti niežtintis. Šis bėrimas išnyksta per 3-21 dieną, bet gali vėl pasirodyti reaguojant į įvairius dirgiklius, tokius kaip fizinis krūvis, karštis ar saulės spinduliai.

Sąnarių pažeidimai

• Gali pasireikšti simetriška sąnarių liga, pažeidžianti rankų, riešų, kelių ir kulkšnių sąnarius.
• Simptomai dažniausiai išnyksta per kelias dienas, tačiau kai kuriais atvejais gali trukti iki kelių mėnesių.
• Ūminiai sąnarių skausmai yra dažnesni suaugusiesiems, ypač moterims.
• Sąnarių skausmas paprastai stiprėja dienos eigoje.

Komplikacijos

Infekcija nėštumo metu

Gali sukelti vaisiaus infekciją, vaisiaus hidropą ar net persileidimą.

Kraujo sistemos sutrikimai

Parvovirusas B19 pasižymi afinitetu raudonųjų kraujo kūnelių pirmtakams, todėl gali sukelti aplastinę krizę pacientams, kurių raudonųjų kraujo kūnelių gamyba yra sumažėjusi arba jų praradimas padidėjęs. Tai ypač aktualu sergantiesiems pjautuvine anemija, talasemija, paveldima sferocitoze ir geležies stokos anemija.

Šie pacientai gali būti labai užkrečiami, todėl svarbu tinkamai izoliuoti infekuotus ligonius ligoninėse.

Kitos su parvovirusu susijusios kraujo patologijos: trombocitopenija, idiopatinė trombocitopeninė purpura ir neutropenija.

Infekcija imunodeficitiniams pacientams

Parvovirusas B19 gali sukelti imunocitopeniją, jei imuninė sistema nesugeba tinkamai kovoti su infekcija. Šie pacientai gali ilgą laiką išlikti užkrečiami, nors IgM antikūnų tyrimai gali būti neigiami. Tokiais atvejais reikalingi papildomi tyrimai infekcijai nustatyti ir tinkamam infekcijų kontrolei užtikrinti.

Kitos retos komplikacijos

Parvovirusas B19 retai gali būti susijęs su hepatitu, miokarditu, meningitu, encefalitu ar periferine neuropatija. Taip pat šis virusas gali būti susijęs su įvairių autoimuninių ligų vystymusi.

Diferencinė diagnostika

Reikėtų atskirti nuo šių ligų:

• Raudonukė
• Tymai
• Skarlatina
• Rožinė
• Alerginės reakcijos
• Kitos infekcijos su bėrimu (meningitas, sepsis)
• Suaugusiesiems: ūminis reumatas, virusinės infekcijos, Laimo liga, autoimuninės ligos.

Diagnostiniai tyrimai

Paprastai diagnostika nereikalinga, jei liga pasireiškia būdingais simptomais. Tačiau tam tikrais atvejais (pvz., nėštumas, imunodeficitas, aplastinė krizė, sąnarių pažeidimai) gali būti naudinga atlikti serologinius ar molekulinius tyrimus infekcijai patvirtinti.

Parvoviruso infekcijos gydymas

Sveikiems ir nėščioms nepriklausantiems pacientams reikalingas tik simptominis gydymas ir tinkama informacija apie ligą.

Užkrato plitimo prevencija:

• Patariama vengti kontakto su asmenimis, kuriems infekcija gali sukelti komplikacijų: nėščiosiomis, imunosupresuotais pacientais ir žmonėmis, sergančiais kraujo ligomis. Jei kontaktas įvyko, šiems asmenims rekomenduojama pasikonsultuoti su gydytoju.
• Namų ūkiuose ir bendruomeninėse įstaigose viruso plitimą sunku sustabdyti, tačiau rankų plovimas yra rekomenduojama prevencinė priemonė.
• Infekcinės raudonukės atveju diagnostiniai požymiai atsiranda jau pasibaigus užkrečiamumo laikotarpiui, todėl vaikų pašalinimas iš mokyklos ar darželio nepadeda sustabdyti infekcijos plitimo – vaikai gali lankyti ugdymo įstaigas net ir esant bėrimui.

Prognozė

• Eritrocitų aplazija yra dažniausia pasekmė imunosupresuotiems pacientams, sukelianti lėtinę arba pasikartojančią anemiją su retikulocitopenija. Daugelis imunosupresuotų žmonių jau turi antikūnų prieš parvovirusą B19 ir jiems infekcija nekelia rizikos.
• Infekcinė raudonukė sveikiems žmonėms yra savaime praeinanti liga.
• Nėštumas – žr. toliau pateiktą skyrių.
• Sąnarių pažeidimai neturi ilgalaikių pasekmių.
• Laikina aplazinė krizė paprastai praeina per dvi savaites ir reikalauja minimalios medicininės intervencijos.
• Imunosupresuotiems pacientams eritrocitų aplazijos gydymas imunoglobulinais dažnai pagerina būklę ir gali būti išgydomas.

Parvovirusas B19 nėštumo metu

Epidemiologija, plitimas ir rizikos veiksniai

Nėščioji, užsikrėtusi infekcine raudonuke, turi apie 30 % tikimybę perduoti virusą vaisiui. Spontaniško persileidimo rizika yra 5-10 %, dažniausiai tai nutinka antrąjį nėštumo trimestrą, rečiau – pirmąjį.

Nors motinai viruso simptomai dažniausiai būna lengvi ir trumpalaikiai, galimos vaisiaus komplikacijos yra šios:

• Vaisius gali susirgti hidropu.
• Gali išsivystyti hepatitas.
• Sunki anemija.
• Miokarditas ir širdies nepakankamumas.

Jei infekcija įvyksta pirmąjį nėštumo trimestrą, vaisiaus žūties tikimybė siekia 19 %. Jei užsikrėtimas įvyksta 13-20 nėštumo savaitę, vaisiaus žūties rizika sumažėja iki 15 %, o po 20 savaitės – iki 6 %.

Svarbu kuo anksčiau nustatyti infekciją nėščiajai, nes pirmoje nėštumo pusėje infekcija gali sukelti intrauterininę vaisiaus mirtį ar hidropą. Be to, retos, bet galimos pasekmės yra įgimtos anomalijos ir įgimta anemija.

Asimptominė motinos infekcija gali būti tokia pat pavojinga vaisiui, kaip ir simptominė infekcija.

Diagnostika yra svarbi, nes intrauterininis kraujo perpylimas gali pagerinti prognozę.

Diagnostika ir valdymas nėštumo metu

Pagrindiniai principai: Visoms nėščiosioms, kurios turi ne pūslelinio tipo bėrimą arba turėjo kontaktą su asmeniu, sergančiu tokia infekcija, turėtų būti atliekami parvoviruso ir raudonukės tyrimai, nepriklausomai nuo jų praeities ligos istorijos, ankstesnių serologinių tyrimų rezultatų ar nėštumo trimestro.

Kontaktas laikomas reikšmingu, jei:

• Buvo toje pačioje patalpoje ilgiau nei 15 minučių.
• Įvyko tiesioginis kontaktas su sergančiuoju.

Tačiau pagrindinis užsikrėtimo rizikos šaltinis yra šeimos nariai ar ilgalaikis profesinis kontaktas.

Tyrimai:

• IgM buvimas patvirtina neseniai įvykusią infekciją.
• IgG buvimas, kai IgM nėra aptinkamas, rodo imunitetą ir nėra priežasties nerimauti.
• Jei aptinkamas IgM, bet nėra IgG, būtina atlikti pakartotinį tyrimą. Jei pakartotiniai tyrimai patvirtina IgM buvimą, reikalingi papildomi tyrimai, pavyzdžiui, viruso DNR nustatymas.

Jei nei IgM, nei IgG nėra aptinkami, dar vienas tyrimas turėtų būti atliekamas po mėnesio:

• Jei ir tada abu rodikliai bus neigiami, moteris gali būti užtikrinta, kad infekcija nėra įvykusi, tačiau ji išlieka jautri virusui.

Patvirtintos infekcijos valdymas nėštumo metu

Nėščiosioms, kurioms nustatomas parvoviruso infekcijos atvejis, gydymas dabar yra aktyvesnis nei anksčiau, nes įrodyta, kad intrauterininis kraujo perpylimas gali pagerinti vaisiaus būklę.

Jei nėščiosios infekcija įtariama, rekomenduojama konsultuotis su virusologais, mikrobiologais ar infekcinių ligų specialistais – priklausomai nuo vietinės gydymo įstaigos praktikos.

Jei diagnozė patvirtinama, Nacionalinis sveikatos institutas rekomenduoja nukreipti pacientę į vaisiaus medicinos specialistą per keturias savaites. Tačiau pagal akušerių ginekologų rekomendacijas nukreipimas būtinas tik tuo atveju, jei ultragarsu nustatomas vaisiaus hidropas. Todėl dažnai pirmiausia sprendimą dėl tolimesnio nukreipimo priima nėščiosios gydytojas akušeris.

Parvoviruso infekcijos prevencija

Šiuo metu nėra licencijuotos vakcinos nuo parvoviruso B19.

Prevencinės priemonės:

• Kraują ir jo produktus, skirtus pacientams, sergantiems pjautuvine anemija, įgimtomis anemijomis, imunodeficitinėmis būklėmis ar nėščiosioms, reikėtų tirti dėl parvoviruso.
• Visoms nėščiosioms, dirbančioms sveikatos apsaugos sektoriuje, darbdavys turėtų atlikti rizikos vertinimą. Priklausomai nuo darbo pobūdžio, gali būti rekomenduojama vengti sąlygų, kuriose jos gali susidurti su parvovirusu.
• Vaikams, sergantiems infekcine raudonuke, nereikia likti namuose, nes, kai tik atsiranda bėrimas, jie jau nebėra užkrečiami.
• Pacientai, sergantys parvoviruso infekcija, laikomi neužkrečiamais praėjus dienai po bėrimo atsiradimo.

Šaltiniai:

• 
  Giakoumelou S, Wheelhouse N, Cuschieri K, et al; The role of infection in miscarriage. Hum Reprod Update. 2016 Jan-Feb;22(1):116-33. doi: 10.1093/humupd/dmv041. Epub 2015 Sep 19.
  
• 
  de Villemeur AB, Gratacap-Cavallier B, Casey R, et al; Occupational risk for cytomegalovirus, but not for parvovirus B19 in child-care personnel in France. J Infect. 2011 Dec;63(6):457-67. doi: 10.1016/j.jinf.2011.06.012. Epub 2011 Aug 16.
  
• 
  Kerr JR; The role of parvovirus B19 in the pathogenesis of autoimmunity and autoimmune disease. J Clin Pathol. 2016 Apr;69(4):279-91. doi: 10.1136/jclinpath-2015-203455. Epub 2015 Dec 7.
  
• 
  Landry ML; Parvovirus B19. Microbiol Spectr. 2016 Jun;4(3). doi: 10.1128/microbiolspec.DMIH2-0008-2015.
  
• 
  Parvovirus B19 infection; NICE CKS, February 2017 (UK access only)
  
• 
  Viral rash in pregnancy; UK Health Security Agency.
  
• 
  Lamont RF, Sobel JD, Vaisbuch E, et al; Parvovirus B19 infection in human pregnancy. BJOG. 2011 Jan;118(2):175-86. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02749.x. Epub 2010 Oct 13.
  
• 
  Protecting new and expectant mothers at work; Health and Safety Executive